Die Sache mit der Zuckerkrankheit, wie sie im Volksmund genannt wird, ist auch eine wirkliche Volkskrankheit. Es ist davon auszugehen dass mehr als 7 Millionen Menschen in Deutschland mit Diabetes behaftet sind. Was gibt es für Unterschiede, warum benötigt unser Körper das Insulin eigentlich und was ist für uns im Rettungsdienst wichtig? All dies möchte ich hier kurz zusammenfassen.

Insulin wird in den ß-Zellen der Langerhans Inseln des Pankreas gebildet. Es wird zur Aufnahme von Glukose als Nährstoff für die Zelle in die selbige benötigt und senkt durch diesen Mechanismus den Blutglukose Spiegel. Ein Mangel an Insulin führt zu einer Entgleisung des Glukose Spiegels und somit zum Diabetes. Man unterscheidet hier jedoch zwei Typen.

Dem Typ 1 Diabetes liegt ein absoluter Mangel an Insulin durch eine Zerstörung der Funktion der ß-Zellen im Pankreas zugrunde. Er tritt meist im Kinder- und Jugendalter zu Tage und deshalb fälschlicher Weise auch „juveniler Diabetes“ genannt. Er kann sich jedoch in jedem Alter entwickeln weshalb diese Bezeichnung eigentlich falsch ist. Die Therapie erfolgt im Rahmen von Insulinzuführung.

Beim Typ 2 Diabetes ist im Körper zwar Insulin vorhanden, es kann jedoch an der Körperzelle nicht in ausreichendem Maße wirken und den Glukosetransport in die Zelle bewerkstelligen. Der Körper produziert immer mehr Insulin um diesen Zustand zu kompensieren, kann das Hormon aber irgendwann nicht mehr in ausreichender Menge zur Verfügung stellen. Es liegt gewissermaßen eine Insulinresistenz und somit ein relativer Insulinmangel vor. Hier sind therapeutische Maßnahmen von Ernährungsberatung und Diät über orale Anti-Diabetika bis zur Insulinzuführung angezeigt.

Die Hypoglykämie ist die im Rettungsdienst wohl am häufigsten auftretende Komplikation in Zusammenhang mit an Diabetes erkrankten Patienten. Definiert wird diese mit einem Absinken des Blutglukose Spiegels unter 60 mg/dl / 3,3 mmol/l. Die Ursache liegt meist in einer übermäßigen körperlichen Aktivität oder dem Vergessen einer ausreichenden Nahrungszufuhr nach einer antidiabetischen Therapie oder deren Überdosierung. Allerdings kann auch ein nicht an Diabetes erkrankter Mensch in den Unterzucker rutschen. Um so schneller und weiter sich der Glukose Spiegel absenkt um so heftiger und schneller treten die Symptome auf.

• Heißhunger
• Zittern / Kaltschweißigkeit
• Verwirrtheit
• Aphasie
• Krampfanfälle
• Koma

Oftmals können diese Symptome fehlinterpretiert werden und in eine falsche Richtung wie z. B. Alkoholrausch oder Schlaganfall führen. Es empfiehlt sich aus diesem Grund immer eine Blutzuckerbestimmung durchzuführen. Die Therapie liegt in der Zuführung von Glukose. Beim noch wachen und mit allen Reflexen angetroffenen Patienten kann dies zum Beispiel mittels Dextrose Bonbon oder Apfelsaft erfolgen. Bei bewusstseinsgetrübten Patienten erfolgt die Zufuhr mittels i. v. Gabe von Glukose. Hier ist zu beachten dass ein sicher liegender Zugang verwendet wird, da hochkonzentrierte Glukoselösung welche para läuft zu heftigen Gewebsnekrosen führt. Auch eine Verdünnung der 40%-igen Lösung kann sinnvoll sein um diese Gefahr zu mildern. Es kommt nach der ausreichenden Glukosezuführung meist zur schnellen Regeneration des Patienten was oft auch dazu führt dass dieser zu Hause belassen wird. Vorsicht ist hier gerade bei einer zugrundeliegenden Therapie mit langwirkenden Sulfonylharnstoffen geboten. Es kann hier häufiger zum Rebound, also zur erneuten Hypoglykämie kommen. Dieses Patientenklientel sollte nicht zu Hause belassen werden; zumindest nicht ohne Aufsicht.

Das Gegenteil einer Unterzuckerung ist die Hyperglykämie. Sie wird definiert mit einem Blutzuckerwert von > 140 mg/dl / 7,8 mmol/l. Für den Rettungsdienst relevante Krankheitsverläufe treten jedoch in der Regel erst bei höheren Blutzuckerwerten auf. Hier unterscheiden sich zwei Krankheitsbilder.

Bei der Ketoazidose (DKA) kommt es zu einer überschießenden Lipolyse mit somit zu übermäßig zur Verfügung stehenden freien Fettsäuren welche zu Ketonsäure oxidiert werden. Bei dieser Form der Entgleisung muss der Blutzucker Spiegel gar nicht einmal so hoch sein; 250 bis 450 mg/dl (13,9 – 25 mmol/l) sind ausreichend. Manchmal ist die Ketoazidose sowie deren Folgen auch das was zur Erstdiagnose des Typ 1 Diabetes führt. Bei bekanntem Diabetes kommt es häufig in Folge von mit Körperstress verbundener Freisetzung von Cortisol zur Entgleisung (z. B. Infekte).

Symptome….

• Hohe BZ Werte > 250
• Ketonkörper im Urin
• Wasserverlust (Polyurie)
• Durst
• Übelkeit / Erbrechen
• Bewusstseinsstörung bis zum Koma
• Tachypnoe (Kussmaul Atmung) / Acetongeruch
• metabolische Azidose (pH < 7,35 / BE < 15 mmol/l)
• Elektrolytverschiebungen

Eine weitere Form der Entgleisung ist das Hyperosmolare Hypoglykäme Syndrom (HHS) und dies manifestiert sich eher beim Typ 2 Diabetes.

• Polyorie mit Glukoseausscheidung
• fortschreitende Dehydrierung
• Elektrolytverschiebungen
• Bewusstseinsstörungen bis zum Koma
• BZ Werte oftmals sehr hoch (700 bis über 1000)

Es fehlt bei dieser Form die metabolische Azidose.

Es können jedoch auch Mischformen von DKA und HHS angetroffen werden.

Die Therapie besteht im Volumenausgleich sowie in der langsamen Regulierung des Glukose Spiegels. Dies muss unter engmaschiger Kontrolle erfolgen und ist somit nicht Aufgabe der Präklinik; Insulinbolus von 0,10 IE/kg/KG gefolgt von 0,05 – 0,10 IE/kg/KG/h über Perfusor.  Eine präklinische Volumenzufuhr von ca. 1 Liter VE kann erfolgen. Weiterführende Volumentherapie muss aber gerade auch wegen den Elektrolytstörungen kontrolliert erfolgen. Bei den Elektrolytverschiebungen muss vor allem das Kalium und Natrium im Auge behalten werden. Der Kaliunwert im Serum kann auf Grund der metabolischen Azidose trügerisch normal bis hoch sein; das Gesamtkörperkalium ist meist zu niedrig. Kommt es zu einer Erholung der Azidose shiftet das Kalium wieder in die Zelle (auch Insulin trägt hierzu bei) und es entstehen hypokaläme Serumwerte. Der Einsatz von NaHCO3 sollte erst ab einer massiven Azidose von pH Werten unter 7,0 erfolgen.

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Weiterführende Literatur:

• Allgemein