Schlaganfall – Thrombolyse u. alles wird gut???

Schlaganfall – Thrombolyse u. alles wird gut???

Der Schlaganfall stellt mit einer Inzidenz von ca. 180 / 100.000 Einwohner ein sehr häufig auftretendes, akutes Ereignis dar. Er ist die dritthäufigste Todesursache in Deutschland; ca. 20 % der Patienten versterben in den ersten 4 Wochen – ca. 37 % binnen einem Jahr (1). Er ist außerdem mit einem hohen, andauernden Behinderungsrisiko verbunden.

Der ischämische Schlaganfall stellt mit 80 – 85 % Anteil neben der akuten Blutung den weitaus höhere Patientengruppe. Beide stellen einen akuten Notfall dar wobei beim ischämischen Schlaganfall das Augenmerk auf der zeitnahen Revaskularisation liegt um Folgeschäden so gering wie möglich zu halten. Standardtherapie stellt hier nach wie vor die Verabreichung einer systematischen Lyse in Form von rTPA dar.

Nun ist diese Therapieform jedoch von Beginn an nicht unumstritten und die Diskussionen bzgl. der Vor- und Nachteile sowie der Sinnhaftigkeit sind anhaltend und in der letzten Zeit sogar zunehmend.

Ein im August 2016 erschienenes Review Paper einer Meta-Analyse zu diesem Thema heizt diese Diskussion weiter an:

Donaldson, L.Fitzgerald, E.Flower, O., and Delaney, A. (2016Review article: Why is there still a debate regarding the safety and efficacy of intravenous thrombolysis in the management of presumed acute ischaemic stroke? A systematic review and meta-analysisEmergency Medicine Australasia28496510. doi: 10.1111/1742-6723.12653

Zusammengefasst geben die Zahlen des oben erwähnten Papiers ein eher nicht so zufriedenstellendes Ergebnis wie bislang von dieser Therapieform erhofft wieder. Zwar stellt sich eine NNT von 22 für ein gutes Outcome relativ gut dar (absolute Risikoreduktion gegenüber Placebo von 4,6 %) jedoch taucht auch eine absolute Risikoerhöhung von 5,67 % in Bezug auf symptomatische zerebrale Blutungen auf (NNH von 18). In Bezug auf eine frühe Mortalität bedarf es einer „Number nedded to kill“ von 40.

Es scheint als stehe man mit dieser Therapieoption vor dem Dilemma eines Lotteriespieles was die Möglichkeiten und vor allem zukünftigen Wünsche des Patienten angeht. Möchte er ein möglichst langes Leben, unabhängig vom Grad der neurologischen Beeinflussung? Oder lieber so gut wie möglich selbstständig seine letzten, vielleicht auch wenige, Tage verbringen?

Einen ausführlichen Blogartikel zu diesem Thema findet ihr bei St. Emlyn’s „Kicking against the prick: Systematic Review of stroke thrombolysis“.

Alternative zur systematischen Lyse wäre bei bestimmten Patienten die intraarterielle Lyse (IAT) in Verbindung mit einer mechanischen Thrombektomie in einem neuroradiologischen Zentrum. Hier tut sich jedoch das Problem auf dass diese Therapieform bislang nur an einigen wenigen Zentren angeboten wird und somit eine zeitnahe Aufnahme zur erfolgreichen Therapie an den teilweise langen Transportstrecken sowie dem Verhältniszahlen Patienten zu Zentren scheitern.

Analysis of the Safety and Efficacy of Intra-Arterial Thrombolytic Therapy in Ischemic Stroke; Rejane C. LisboaBorko D. Jovanovic and Mark J. Alberts; https://doi.org/10.1161/01.STR.0000038987.62325.14
Für das rettungsdienstliche Personal stellt dies jedoch keine Änderung für das bisherige Vorgehen in Bezug auf die präklinischen Versorgung eines Schlaganfalles sowie die zeitliche Dringlichkeit dessen dar. Es erklärt aber vielleicht warum nicht immer sofort und jeder Patient noch in der Notaufnahme mit einer Lyse versorgt wird obwohl wir ja gerade vermeintlich deshalb zeitkritisch auf die Patientenzuführung hingearbeitet haben.

(1) Zahlen „Deutsche Schlaganfallhilfe

Ergänzung am 22.03.2017 SMACC Dublin 2016 Talk „Stroke Emergency! Don´ t have a Stroke…“ by Ryan Radecki (Podcast)

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