NotSan 1c Maßnahmen Empfehlung Bayern… ernsthaft? (Mia san mia)

NotSan 1c Maßnahmen Empfehlung Bayern… ernsthaft? (Mia san mia)

Das Notfallsanitätergesetz sieht in § 4 Abs. 1c als Ausbildungsziel die Befähigung zur Durchführung von Maßnahmen (auch invasiven) zur Abwendung für gesundheitlichen Folgeschäden bzw. Beseitigung einer Lebensgefahr vor.

NotSanG §4Abs1c: "Durchführen medizinischer Maßnahmen der Erstversorgung bei Patientinnen und Patienten im Notfalleinsatz und dabei Anwenden von in der Ausbildung erlernten und beherrschten, auch invasiven Maßnahmen, um einer Verschlechterung der Situation der Patientinnen und Patienten bis zum Eintreffen der Notärztin oder des Notarztes oder dem Beginn einer weiteren ärztlichen Versorgung vorzubeugen, wenn ein lebensgefährlicher Zustand vorliegt oder wesentliche Folgeschäden zu erwarten sind"

Diese Maßnahmen sind im Ausbildungsgesetz mangels Möglichkeit nicht näher definiert. Die genauen Vorgaben für das nichtärztliche Personal obliegt in der Regel dem ärztlichen Leiter Rettungsdienst welcher für die Erstellung, Freigabe und Überwachung von z. B. SOPs verantwortlich zeichnen muss (s. jeweiliges Landesrettungsdienstgesetz). Quer durch die Landen wird hier weitestgehend an den Entwürfen des sog. „Pyramidenprozess“ Orientierung gesucht. Gleiches gilt für die dort Verwendung findende Medikamente.

In Bayern jedoch hat die „Empfehlung“ der AG Ärztliche Leiter Rettungsdienst schon etwas ganz Besonderes (mia san mia) – was entweder zum Schmunzeln oder Weinen verleiten könnte. Weit entfernt vom Pyramidenprozess sind hier Maßnahmen, Medikamente aber vor allem sog. Checklisten (ähnlich Algorithmen/SOP) aufgeführt welche in verschiedenen Punkten nicht ganz nachvollziehbar sind. Auch nach einer Überarbeitung zum Jan. 2017 hat sich dies nicht geändert.

Als Maßnahmen für den NotSan werden in Bezug auf §4Abs1c NotSanG folgende aufgeführt:

  • Applikationswege für Infusionen u. Medikamente
  • Defibrillation
  • Kardioversion
  • Endobronchiales Absaugen
  • Laryngoskopie
  • Maskenbeatmung
  • Supraglottische Atemwegsicherung
  • Umgang mit Tracheostoma
  • Nadel- oder Punktionscricothyreotomie
  • Thorax-Entlastungspunktion
  • Geburtsbegleitung
  • Reposition
  • Beckenschlinge
  • Tourniquet
  • Medikamentengabe

Alles in allem ja mal gar nicht so schlecht; könnte man meinen. Definiert man jetzt jedoch die Maskenbeatmung, Defibrillation, das Tourniquet sowie die Beckenschlinge explizit als 1c Maßnahme für den NotSan, läuft man Gefahr in der breiten Masse dies so zu interpretieren dass diese u. auch andere hier gelisteten Maßnahmen durch RettAss und RS nicht ohne anwesenden NA durchgeführt werden dürfen.

Besonderes Schmunzeln kam hier bei der endobronchialen Absaugen auf, was übrigens voraussetzt dass der Patient bereits intubiert ist oder ein Tracheostoma besitzt. Die besondere Erwähnung erklärt natürlich warum bei einer Verlegung aus einer Klinik in eine andere bei einem tracheostomierten Patienten welcher öfters abgesaugt werden muss bisher oftmals ein arztbegleiteter Transport bishin zum ITW bestellt wurde. Der RettAss kann und darf das ja nicht. Ich frage mich nur ob die Krankenschwester auch alle 30 Minuten ihren Dienstarzt weckt wenn dieser Patient auf der Station abgesaugt werden musste.

Laryngoskopiert werden darf übrigens nur zur Fremdkörperentfernung. Einen Tubus darf ich nicht einführen; auch wenn ich nach der Fremdkörperentfernung bis zur Carina blicken könnte. Bitte jetzt nicht falsch verstehen – ich finde nicht dass ein Patient frühzeitig durch einen NotSan intubiert werden muss oder sollte; meist sind Maskenbeatmung und oder SGA gleichermaßen zielführend. Es gibt jedoch Situationen in welchen dies evtl. erforderlich wird und dann sollte der NotSan dazu in der Lage und auch berechtigt sein. Grundsätzlich gilt selbstverständlich die geringst invasive Maßnahme zu bevorzugen.

Auf der anderen Seite wird jedoch die Nadel- oder Punktionscricothyreotomie gelistet. Die Cricothyreotomie, auch Koniotomie genannt, stellt sicherlich eine höchst lebensrettende Maßnahme in einer höchst prekären Situation dar. So z. B. bei nicht entfernbarem Fremdkörper oder Schwellung bei Anaphylaxie. Hier möchte ich jedoch äußern daß eine Nadelkoniotomie meiner Meinung nach wenig hilfreich ist da eine Oygenierung meist nur per Jet-Ventilation möglich (im RD nicht vorhanden). Die Punktionskoniotomie z. B. per QuickTrach birgt jedoch eine massive Gefahr des Durchstechens der Trachealhinterwand mit Gefahr der Ösophaguspunktion und / oder des Pneumomediastinums und Barotraumas. Wenn also Koniotomie, dann Skalpell-Finger-Bougie-Tubus (1). Allerdings muss diese Maßnahme, wie auch die ersten beiden genannten, gelehrt und stetig weiter geübt werden. Auch muss die kognitive Hemmung (meist auch bei vielen NA´s vorhanden) überwunden werden. Dies kann durch eine häufige Übung sowie Mentalisierung des Verfahrensablaufes erreicht werden.

Bei den bereits genannten Checklisten stellt sich mir auch so die ein oder andere Frage. Hier vor allem die dort genannte Reposition fehlgestellter Frakturen. An und für sich keine schlechte Idee, wenn auch meiner Meinung nach nicht zwingend bis zum Eintreffen eines NA notwendig. Vor allem nicht unter nur 0,2 mg Fentanyl – mehr ist laut Vorgabe nämlich nicht erlaubt. Sollte dies jemals ein Kollege bei mir versuchen; Vorsicht, ich trete aus!

Sieht man sich die Medikamentenliste an, so sticht als erstes die Analgesie ins Auge. Eine, alleine schon aus ethischer Sicht, notwendige Maßnahme. Hier werden ausschließlich BTM (Fentanyl u. Morphin) gelistet welche durch NotSan ohne direkte Anordnung eines Arztes nicht abgegeben werden dürfen (BtMG). Dies würde einem Straftatbestand gleichkommen. Nun werden aber auf Grund dieser Empfehlung in bayrischen NotSan Schulen Examen abgehalten welche dies von einem Prüfling fordern. Das bedeutet das Examen ist nur zu bestehen wenn der Prüfling eine Analgesie mit diesen Medikamenten durchführt und somit eigentlich eine Straftat beginge, handle es sich um einen Realfall. Schon ein wenig seltsam! Warum nicht auf andere Analgetika, z. B. Ketamin, ausgewichen wird ist mir nicht schlüssig. Was die Analgesie beim ACS angeht besteht allerdings nach wie vor eine Kluft. Hierzu müsste das BtMG geändert werden.

Atropin soll und darf laut dieser Liste nur für den AV Block Grad I verwendet werden. Hat schon einmal ein Kollege einen Patienten mit AV Block Grad I gesehen welcher auf Grund dessen hämodynamisch instabil wurde? Ich nicht! Somit ist aber die Gabe eines Medikamentes im Rahmen einer 1c Maßnahme obsolet. Beim AV Block Grad II Typ Wenkebach darf ich das Medikament nicht verabreichen, auch wenn der Patient instabil ist. Ebensowenig beim Block Grad III mit schmalen QRS Komplexen wo Atropin auch hilfreich sein kann. Nein in den beiden letzt genannten Beispielen, in welchen eine hämodynamische Beeinflussung höchst wahrscheinlich ist, müsste ich warten bis der Patient reanimationspflichtig ist da der Einsatz eines Schrittmachers in den 1c Maßnahmen nicht vorgesehen ist. Er wird zwar in der Medikamentenliste kurz erwähnt, jedoch weder in der Maßnahmenliste noch in den Checklisten aufgeführt. Vergessen, Einsatz nicht gewollt oder jedem selbst überlassen??? Eine äußerst fragwürdige Abwendung von Folgeschäden!

Die hier aufgezeigten Punkte stellen einige Probleme dar welche ich mit dieser Empfehlung habe. Grundsätzlich bin ich der Meinung dass immer die am wenigsten invasive Maßnahme bei gleicher Erfolgsaussicht zu erfolgen hat. Auch sollte sich jeder NotSan darüber bewusst sein, dass er für die Durchführung aller Maßnahmen grundsätzlich die Durchführungsverantwortung zu tragen hat. Es ist also nicht zielführend sich unbedingt Schuhe anziehen zu wollen welche einem nicht passen. Allerdings haben wir mit der Einführung der neuen Berufsausbildung und den damit verbundenen möglichen Aufwertung im Rettungsdienst eine Chance für eine verbesserte und fundiertere Versorgung des Patienten bis zum Eintreffen des Notarztes. Diese sollten wir nicht durch halbscharig und halbherzig gestaltete med. Empfehlungen vergeben sondern miteinander vernünftige und auch Krankheitsbild orientierte SOPs erarbeiten oder übernehmen welche zum einen der Sicherheit und Gesundheit des Patienten sowie auch der Sicherheit des rettungsdienstlichen Personals dienen.

Mich würde Eure Meinung zu all diesem interessieren und ich bin auf Eure Kommentare hierzu gespannt.

(1) Needle vs surgical cricothyroidotomy: a short cut to effective ventilation

3 Gedanken zu „NotSan 1c Maßnahmen Empfehlung Bayern… ernsthaft? (Mia san mia)

  1. Der Beitrag ist Grundtenor verständlich, aber in der Ausführung mangelhaft, da reißerisch und unsauber recherchiert. Sicher kann man darüber streiten, warum die eine Maßnahme empfohlen wird und das andere Medikament nicht. Jedenfalls gibt es für beides Gründe, die sich einem erschließen, wenn man sich mit der Materie befasst. So handelt es sich etwa bei der BtM-Gabe (die im übrigen auch im Pyramidenprozess auf Bundesebene empfohlen wird) mitnichten um eine Straftat, da sie aktuell nur bei Vorliegen eines rechtfertigenden Notstandes durchgeführt wird. Oder die ach so repräsentative Nadelkrikothyreotomie – wann anders ziehe ich diese in Erwägung, als bei einem Patienten, der ohne sie zwangsläufig ersticken wird?

    Also bitte bei der Sache bleiben, dann kann man auch vernünftig diskutieren. Wir Notfallsanitäter in Bayern sind jedenfalls sehr zufrieden, dass es endlich eine gesetzlich legitimierte Handlungsempfehlung gibt, die das unglückselige Konstrukt der Notkompetenz auf den Müllhaufen der Geschichte schickt.

    Gefällt 1 Person

    1. Sehr geehrter Herr Deinzer,
      vielen Dank für Ihren ausführlichen und offenen Kommentar. Allerdings würde ich den Artikel nicht als reißerisch und auch nicht als unsauber recherchiert darstellen. Ich habe auch nicht behauptet dass im Pyramidenprozess alles Gold ist was glänzt. Zum Thema BTM muss ich leider widersprechen, da hier eindeutig eine Würdigung eines Richters aussteht und der bei einer Selbstanzeige zur Morphingabe durch einen Kollegen im letzten Jahr zuständige Staatsanwalt dies ganz klar als Straftat gesehen hätte, wenn nicht aus der Not heraus gehandelt worden wäre. Dies entfällt jedoch eventuell bei vorgegebenen Empfehlungen und unterliegt somit der ausstehenden Rechtssprechung von Fall zu Fall durch einen Richter. Ob die Analgesie hier immer aus dem Blickwinkel des §34 StGB gesehen wird ist fraglich.
      Die Nadelkoniotomie birgt wie im Artikel dargestellt das Problem dass der Patient ohne geeignetes Hilfsmittel nicht zu oxygenieren ist und mit diesen Hilfsmitteln trotz allem die Gefahr eines Barotraumas besteht. Nirgends im Artikel ist erwähnt dass der NotSan untätig bleiben soll – nur muss das was er macht auch Sinn machen!
      Abschließend möchte ich erwähnen dass eine Empfehlung bei weitem keine gesetzliche Grundlage darstellt. Ich glaube Sie, wie auch ich, sind daran interessiert unser Berufsbild vorwärts zu bringen. Zu nichts anderem als zu einer vernünftigen Diskussion sollte dieser Artikel anregen und vielleicht auch an der ein oder anderen zuständigen Stelle zum Überdenken.

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