Schlaganfall (LVO) – Lyse vs. Intervention vs. Zeit

Schlaganfall (LVO) – Lyse vs. Intervention vs. Zeit

Bei einem Schlaganfall immer Lyse, oder vielleicht doch weitere und vielleicht sogar bessere Optionen? Die Antwort hängt von vielen Faktoren ab und wurde teilweise schon hier andiskutiert. Angestoßen durch einen Facebook Post der letzten Tage hier ein paar weitere Gedanken speziell zur Versorgung bei Verschlüssen großer Gefäße.

Gerade bei Verschlüssen großer Gefäße [Large Vessel Obstruction (LVO)] deutet alles darauf hin, dass eine endovaskuläre Intervention ein besseres Outcome im Vergleich zur systemischen Lyse fabriziert. Das Problem, nicht in allen Häusern mit einer Stroke Unit ist dies möglich. Es müsste also evtl. eine längere Transportzeit in ein Zentrum in Kauf genommen werden und vor allem müssten die Patienten bei welchen ein hoher Verdacht auf eine LVO besteht hierfür selektiert werden.

Für beide Therapiearten gilt, je früher nach dem Symptombeginn eine Reperfusion erreicht wird, desto besser die Aussichten auf eine für den Patienten erträgliche Besserung der Symptomatik. Hierbei gilt für die systemische Lyse ein Zeitfenster von 3 – 4,5 Std. und für die endovaskuläre Intervention bis zu 6 Std. mit Ausnahmen bis zu 16 Stunden[1]

Die Stroke Guidelines der American Stroke Association sehen eine Zeitverzögerung von 15 – 20 Minuten zusätzlicher Transportzeit in ein Zentrum mit Kapazitäten zur endovaskulären Therapie als akzeptabel an[1]. Ob dieser Zeitrahmen wirklich die Maximalgrenze der hinnehmbaren Zeitverzögerung darstellt, ist leider nicht durch große Untersuchungen untermauert. Eine maximale 20 Minutengrenze würde eine direkte Zuweisung in ein Interventionszentrum unter Umfahrung eines Hauses mit einer „normalen“ Stroke Unit auf den großstädtischen Bereich einschränken.

Benoit et al haben genau diese Zeitfrist in Frage gestellt und ein interessantes Paper veröffentlicht[2]. Einer Datenbankanalyse zufolge könnte die zusätzliche Transportzeit durchaus verlängert werden, jedoch ist dies von verschiedenen Faktoren abhängig. Ausschlaggebend ist die Zeit von Symptombeginn bis Triage durch RD, die Wahrscheinlichkeit einer LVO sowie die differenten Transportzeiten zur Lyse- oder Interventionsmöglichkeit. Unter besten Voraussetzungen konnte in einer Sensitivitätsanalyse ein Vorteil zugunsten des Transportes in ein Interventionszentrum festgestellt werden solange die zusätzliche Transportzeit 44 Minuten nicht überschritten hat.

Wie aber kann man im präklinischen Bereich den Verdacht eines Verschlusses eines großen Gefäßes als wahrscheinlich ansehen? Dies ist eine Grundvoraussetzung um sich für einen direkten Transport in ein Interventionszentrum unter Umgehung einer Stroke Unit zu entscheiden. Der 42 Punkte umfassende NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) spricht bei einer Punktzahl von >11 sehr wahrscheinlich für eine LVO, ist jedoch auf Grund seines Umfangs für die Präklinik eher nicht geeignet. Neben dem RACE und LAMS korreliert auch das Ergebnis des C-STAT (Cincinnati Pre-Hospital Stroke Severity Scale) mit dem NIHSS und umfasst nur drei zu berücksichtigende Punkte[3].

C-STAT

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Durchaus darüber bewusst, dass auch C-STAT keine 100%-ige Diagnostik für oder wider einer LVO darstellt, bietet dieser Score wie auch RACE oder LAMS zumindest einen gewissen Anhaltspunkt und erleichtert evtl. die Entscheidung direkt ein Interventionszentrum anzufahren. Eine definitive Diagnostik muss immer mittels Bildgebung erfolgen.

Um das beste Ergebnis für seinen Patienten zu erzielen wäre es also wünschenswert bereits in der präklinischen Phase eine Entscheidung treffen zu können ob die nächste Stroke Unit oder gleich ein Zentrum mit Interventionsmöglichkeit angefahren werden sollte; evtl. auch unter Inkaufnahme einer gewissen Zeitverzögerung. Hierfür ist es jedoch notwenig

  • Patienten zu selektieren
  • Die Strukturen in seinem und evtl. auch dem Nachbar RD-Bereich gut zu kennen
  • Vorab einen klaren Plan zu definieren welcher Patient welchem Haus zugeführt werden soll
  • Die betreffenden Häuser in die Planung von Anfang an mit einzubeziehen (Aufnahmegarantie)

Was ist Eure Meinung / Erfahrung zu diesem Thema?


[1] 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke; A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX. DOI: 10.1161/STR.0000000000000158.

[2] Justin L. Benoit, Pooja Khatri, Opeolu M. Adeoye, Joseph P. Broderick, Jason T. McMullan, Jan F. Scheitz, Achala S. Vagal & Mark H. Eckman (2018) Prehospital Triage of Acute Ischemic Stroke Patients to an Intravenous tPA-Ready versus Endovascular-Ready Hospital: A Decision Analysis,Prehospital Emergency Care, 22:6, 722-733, DOI: 10.1080/10903127.2018.1465500

[3] Pre-Hospital LVO Screen; Heart.org

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3 Gedanken zu „Schlaganfall (LVO) – Lyse vs. Intervention vs. Zeit

  1. Bei im Versorgungsgebiet gilt LAMS >= 4 = Indikation Trombektomie und somit Transfer in eine der beiden Maximalversorger mit entsprechenden Möglichkeiten… Hierzu gab es bei uns im RD Bereich vor kurzem auch eine Studie (sowohl Präklinisch als auch Klinik), die die Zuteilung der Patienten anhand der LAMS und sonstiger Kriterien untersuchte, respektive ob eine Umfahrung einer „normalen“ SU ein benefit bringt… Leider ist diese imho noch nicht veröffentlicht…

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      1. Vielen Dank f. d. informativen Kommentar. Es wäre nett eine Nachricht zu erhalten wenn die von Ihnen erwähnte Untersuchung veröffentlicht ist bzw. wo man sie dann erhalten kann.

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