CPR und Intubation – widerspricht sich das?

CPR und Intubation – widerspricht sich das?

Die Intubation während der Herz-Lungen Wiederbelebung stellt meines Erachtens nach wie vor den Gold Standard der Atemwegssicherung dar. Dies hat zwei wesentliche Gründe

  • definitiver Aspirationsschutz
  • höhere Beatmungsdrücke möglich

Supraglottische Atemwegsdevices haben den Vorteil einer schnelleren und vor allem auch sichereren Anlage durch in der Intubation Ungeübte; bergen jedoch auch Nachteile

  • kein sicherer Aspirationsschutz
  • niedrigere Beatmungsdrücke notwendig
  • evtl. verminderter zerebraler Blutfluss durch Stauung mittels Cuffdruck
  • evtl. Blockade des Atemwegs durch Fehllage des ösophagealen Lumens in der Trachea (Larynxtubus)

Zwei jüngere Arbeiten befassen sich mit dem Thema Intubation während der CPR; allerdings aus zwei ganz verschiedenen Blickwinkeln. Zum einen geht es darum welche Auswirkung die Intubationserfahrung des Paramedics auf das Outcome bei OHCA hat und in der zweiten Arbeit geht es darum ob eine Intubation innerhalb der ersten 15 Minuten während CPR überhaupt einen Vorteil oder gar einen Nachteil birgt.

Dyson, Kylie et al.; Paramedic Intubation Experience Is Associated With Successful Tube Placement but Not Cardiac Arrest Survival. Annals of Emergency Medicine; DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2017.02.002
Dyson untersuchte in seiner Arbeit die Auswirkung der Erfahrung der eingesetzten Paramedics auf das Outcome u. a. bei OHCA Patienten in Bezug auf die von ihnen durchgeführte Intubation. 9751 Patienten wurden durch die Medics bei OHCA intubiert. Bei 95 % war der Intubationsversuch erfolgreich; bei 80 % First Pass Success (FPS). Intubationen mit FPS waren mit einer erhöhten Rate an ROSC sowie „survival to hospital discharge“ verbunden. Eine höhere Erfahrung in der Intubation (3 Intubationen / Jahr!?!) war mit einer erhöhten Anzahl von FPS verbunden. Im Gesamtfeld der durchgeführten Intubationen bei OHCA war jedoch trotz erhöhtem ROSC keine Senkung der Gesamtmortalität nachweisbar.
Die Schlussfolgerung dieser Arbeit lautet dementsprechend wie folgt: „Paramedics in dieser australischen Gruppe führen wenige Intubationen durch. Vorangegangene Erfahrung war verbunden mit erfolgreicher Intubation. Bzgl. Patienten mit Herzstillstand bei welchen ein Intubation versucht wurde war die vorherige Erfahrung der Paramedics nicht mit einem besseren Überleben verbunden.“
Auch wenn diese Arbeit in erster Linie den Erfolg einer Intubation durch Paramedics im Auge hatte, konnte gezeigt werden dass Erfahrung mit FPS zusammenhängt und dieser wiederum einen Einfluß auf das Outcome hat. Beachtlich ist die relativ hohe Erfolgsrate  (95 %) der Intubationen bei doch durchaus geringer Erfahrung (3 Intubationen / Jahr). Erfolgsraten bei ärztlich besetzten Rettungsmitteln liegen bei ca. 99 % (1;2) wobei hier jedoch vor allem die anästhesiologischen Kollegen das Ruder herum reißen.
Es wurde allerdings in dieser Arbeit nicht ermittelt wie lange bei den Patienten zur Intubation die CPR unterbrochen wurde. Da die Daten retrospektiv aus den Datenblättern ermittelt wurden und somit quasi ein Selbstreport vorliegt wurden bei 17 % in welchen keine Anzahl von Intubationsversuchen eingetragen wurde von einem FPS ausgegangen.
Andersen LW, Granfeldt A, Callaway CW, Bradley SM, Soar J, Nolan JP, Kurth T, Donnino MW, for the American Heart Association’s Get With The Guidelines–Resuscitation Investigators. Association Between Tracheal Intubation During Adult In-Hospital Cardiac Arrest and Survival. JAMA. 2017;317(5):494-506. doi:10.1001/jama.2016.20165

In der Arbeit von Andersen et al wurden in Bezug auf das Überleben bis zur Krankenhausentlassung zwei Patientengruppen verglichen.

Intubation während der ersten 15 Minuten einer Reanimation:

71615 Patienten → Überleben 7052 (16,3 %) → gutes neurologisches Outcome 4439 (10,6 %)

Keine Intubation während der ersten 15 Minuten:

43314 Patienten → Überleben 8407 (19,4 %) → gutes neurologisches Outcome 5672 (13,6 %)

Eine Intubation innerhalb der ersten 15 Minuten einer Reanimation führte in dieser Vergleichsstudie also zu einer erhöhten Mortalität sowie einer höheren Morbidität nach Überleben. Es sei darauf hingewiesen dass es sich hierbei ausschließlich um Reanimationen bereits hospitalisierter Patienten handelte und auch hier keinerlei Daten ersichtlich sind wie lange der Zeitraum des Intubationsvorganges war und ob hierzu die CPR unterbrochen wurde.

Meine Schlussfolgerung in Bezug auf die in der Überschrift gestellte Frage bei Betrachtung der beiden Artikel:

Die Antwort auf die gestellte Frage ist schwierig und ich würde sie mit einem „Jein“ beantworten. Klar sollte sein dass die (zumindest frühzeitige) Intubation nicht ausschlaggebend für das Überleben sein wird. Eine suffiziente Masken/Beutel Beatmung ist angeraten. Wie aber die Arbeit von Dyson zeigt ist ein FPS bei der Intubation mit einer Erhöhten Entlassungsrate verbunden. Was mir in beiden Artikeln fehlt ist die Zeitangabe für welche die CPR zur Intubation unterbrochen wurde. Und hier liegt vermutlich der Knackpunkt zur letztendlichen Beantwortung der Frage. Wird für die Intubation die CPR nicht unterbrochen und dann auch noch mit einem FPS intubiert, dürfte dies meiner Ansicht nach das Beste für das Outcome des Patienten bedeuten. Kommt es beim Intubationsversuch zu einer Unterbrechung der CPR und somit zu einer m. u. langen „now flow time“ werden die Nachteile in Bezug auf das Outcome überwiegen. Meine Strategie wäre also für den in der Intubation geübten eine rasche Intubation ohne Unterbrechung der Herzdruckmassage und für alle anderen die Anwendung eines SGA unter Inkaufnahme derer Nachteile. Wobei auch deren Einlage ohne Unterbrechung der CPR stattfinden sollte.

Zum Thema Beatmung während CPR siehe auch folgender Artikel:

Chang MP, Idris AH. The past, present, and future of ventilation during cardiopulmonary resuscitation. Curr Opin Crit Care. 2017;23(3).


(1) D. Lockey, K. Crewdson, A. Weaver, G. Davies; Observational study of the success rates of intubation and failed intubation airway rescue techniques in 7256 attempted intubations of trauma patients by pre-hospital physicians. Br J Anaesth 2014; 113 (2): 220-225. doi: 10.1093/bja/aeu227

(2) Crewdson K, Lockey DJ, Røislien J, Lossius HM, Rehn M. The success of pre-hospital tracheal intubation by different pre-hospital providers: a systematic literature review and meta-analysis. Crit Care. 2017;21(1):31. doi:10.1186/s13054-017-1603-7.

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