Aus Fehlern sollst Du lernen….

Aus Fehlern sollst Du lernen….

„Aus Fehlern sollst Du lernen“; sagte meine Mutter schon immer. Und dieser Tip war damals und ist auch heute nicht falsch. Macht man Fehler oder läuft etwas gehörig schief überlegt man sich vielleicht was die Ursache dessen war und speichert dies als Erfahrung in seinen grauen Zellen ab um nicht noch einmal in das selbe Fettnäpfchen zu treten. Aber was hat das Ganze mit dem medizinischen und rettungsdienstlichen Umfeld zu tun?  Auch hier kommt es, wie in allen Lebensbereichen, immer wieder zu kritischen Ereignissen oder Fehlern. Diese können zu einer Patientengefährdung führen – müssen dies aber nicht zwanghaft. Es kann ja einfach noch einmal gut gegangen sein.

Wenn es zu einem solchen kritischen Ereignis oder Fehler gekommen ist, sollte man diesen aufarbeiten und auch anderen die Möglichkeit bieten aus dieser Erfahrung zu lernen um eine Wiederholung zu vermeiden. Ziel ist es nicht einen persönlich Schuldigen zu finden sondern wirklich die Ursache des Ganzen auszumachen. Oftmals steckt ein Fehler im System dahinter. In der Luftfahrt wird dies schon seit langem fabriziert und auch in der Medizin hat diese Art der Fehleraufarbeitung seit einigen Jahren Fahrt aufgenommen.

Das Wichtigste bei einer Meldung, Aufarbeitung und Veröffentlichung dieser Fehler sowie der daraus gezogenen Erfahrung ist die Anonymität. Ein gutes Werkzeug hierzu sind sogenannte „Critical Incident Reporting Systeme“ (CIRS).

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Artikel zur Aufarbeitung eines „near miss“ am Flughafen San Francisco

Solche CIRS können haus- und betriebsintern oder aber für eine breitere Masse geführt werden. Für eine breite Streuung eignet sich am besten webbasiertes System. Tips zur Einführung eines eigenen CIRS können hier in Form einer PDF Datei abgerufen werden.

In einer Zusammenarbeit aller im bayerischen Rettungsdienst vertretenen Organisationen, Institutionen sowie der ÄLRD und des Rettungsdienstausschuss Bayern wurde ein solches CIRS etabliert und steht nun seit einiger Zeit im Web zur Verfügung. Hier könne anonymisiert Zwischenfälle und Fehler eingegeben, sowie bereits aufbereitete Fälle gelesen werden.

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CIRS Bayern Plattform
Ein weiteres CIRS welches neben einem gesperrten Klinikbereich auch einen öffentlichen Part anbietet ist die Plattform „Einrichtungsübergreifendes CIRS (üFMS)„.

Ich würde mir wünschen dass sich möglichst viele Kolleginnen und Kollegen an solchen Systemen beteiligen. Nicht um andere „vorzuführen“ sondern um eigene Erfahrungen, Systemfehler oder andere Abläufe, welche eben nicht so gelaufen sind wie sie sollten, auch anderen zugänglich zu machen um daraus zu lernen.

Der größte Freund von sich wiederholenden Zwischenfällen bis hin zum Fehler mit Patientengefährdung ist die IGNORANZ jedes einzelnen.

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