REBOA – die manchmal weniger invasive Alternative

REBOA – die manchmal weniger invasive Alternative

Die Notfallthorakotomie stellte bis vor geraumer Zeit die einzige Möglichkeit dar Blutungen im Thoraxraum akut zu sichten und zu beherrschen sowie bei Blutungen im Abdominal- oder Beckenraum diese durch ein „cross clamping“ der Aorta im thorakalen Raum zum Sistieren zu bekommen. Für thorakale Blutungen stellt die Notfallthorakotomie nach wie vor die einzige Möglichkeit der akuten Therapie dar.

Bereits seit den 50er Jahren ist jedoch die Möglichkeit eines Verschlusses der Aorta via eines Ballonkatheters bekannt. Dieses Vorgehen hat sich in den letzten Jahren mehr und mehr auch in der Akuttherapie von massiven, sonst nicht beherrschbaren Blutungen im Bauchraum sowie Becken, vor allem in der Notaufnahme, etabliert. Aber auch erste präklinische Einsätze (London HEMS) sind dokumentiert.

Die „resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta“, kurz REBOA genannt, stellt einen weit weniger invasiven Eingriff als die Thorakotomie dar. Über die A. femoralis wird ein extra hierfür erhältlicher Katheter eingeführt welcher über einen Ballon verfügt der mit NaCl geblockt werden kann. Durch diese Maßnahme kommt der Blutfluss distal des Ballons in der Aorta und somit die unterhalb des Ballons liegende Blutung zum Erliegen. In Folge dessen kommt es oberhalb des Ballons auch zu einer Verbesserung der hämodynamischen Situation. Dies jedoch schließt einen Einsatz der REBOA bei thorakalen Blutungen aus, da diese zur Stillung nicht erfasst werden können und verstärkt werden würden.

Eine Blockung des Ballons kommt also nur in Zone 1 (oberhalb des Zwerchfells) für abdominale Blutungen sowie in Zone 3 (überhalb des Beckens / unterhalb der Nierenarterienabgänge) für Blutungen in das Becken in Frage.

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Eine sehr gute deutschsprachige Zusammenfassung von J. Knapp et al [1] zu diesem Thema kommt unter anderem zu dem Schluss:

"Für Blutungen unterhalb der Zwerchfellebene scheint REBOA ein sicheres und effektives Verfahren zur raschen Reduktion des Blutverlusts und hämodynamischen Stabilisierung zu sein."
"Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta ist keine definitive Therapie, sondern eine Methode, um etwa 30–60 min Zeit biszur definitiven chirurgischen Blutstillung im Abdomen oder Becken zu gewinnen."

Die zeitliche Begrenzung dieser Maßnahme ergibt sich vor allem aus der Unterbrechung der Durchblutung unterhalb des geblockten Ballons welche zwangsläufig bei längerem Andauern zu einer Ischämie der Organe und des Gewebes führt. Untersuchungen bzgl. einer partiellen Blockung bzw. eines wiederholten, kurzfristigen Öffnen des Ballons sind am Laufen. Dieses Vorgehen hängt jedoch in erster Linie von der hämodynamischen Stabilität des Patienten unter dieser Vorgehensweise ab.

Ebenso befassen sich Untersuchungen mit dem Einsatz sowie den Auswirkungen der REBOA bei Standard CPR Maßnahmen. Ein Fallbericht zum erfolgreichen Einsatz der selbigen bei therapierefraktärem Herzkreislaufstillstand wurde bereits veröffentlicht [5]. Auch bei dieser Indikationsstellung beruhen die Hoffnungen auf dem positiven Einfluss des nach der Ballonblockung umgehenden Anstieg der Druckverhältnisse im arteriellen System oberhalb des Ballons. Eine verbesserte Blut- und Sauerstoffversorgung der Koronarien sowie des Gehirns sind die Folge.

EMCrit befasst sich im Blog / Podcast Nummer 121 [2] ebenfalls auf eine sehr ausführliche und anschauliche Art und Weise mit dem Thema REBOA. Und Zaffer Qasim, Assistant Professor of Emergency Medicine and Emergency Critical Care an der Penn Medicine University in Philadelphia, befasst sich in einem Gast Post auf EMCrit [3] mit den Aussagen der ACEP in ihrem Positionspapier [4] zur REBOA.

Bei all den durchweg positiv erscheinenden Aussagen muss klar sein, dass es sich trotz allem um einen aufwendigen, invasiven und nicht ohne Gefahren behafteten Eingriff handelt und somit eine genaue Abwägung dessen Einsatzes vorgenommen werden muss. Auch setzt dieser Eingriff ein eingespieltes und in dessen Anwendung trainiertes Team voraus. Des weiteren befindet sich dieses Vorgehen noch in den „Kinderschuhen“ was die Verbreitung anbelangt. Auch große RCTs mit ausreichend Datenmaterial stehen noch aus. Trotz alledem sollte der richtige Zeitpunkt, am besten vor dem totalen Kreislaufversagen, gewählt werden wenn man sich zu diesem Vorgehen entschließt.

Solange jedoch in der deutschen präklinischen Traumversorgung bei nahendem Kreislaufversagen oder traumatisch bedingtem Herz-Kreislauf-Stillstand noch mit Thoraxdrainagen gehadert wird oder bei CICO Status versucht wird um jeden Preis um eine Koniotomie herum zu kommen obwohl der Patient bereits „kitzeblau“ ist, dürfte der präklinische Einsatz der REBOA hierzulande noch lange auf sich warten lassen; wenn er sich denn überhaupt durchsetzt.

Um so beeindruckender wirkte ein Satz aus Zaffer Qasim´s oben erwähnten Artikel auf mich:

"I personally think that my very skilled non-physician prehospital colleagues have a role in all forms of hemorrhage control, including REBOA."
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2 Gedanken zu „REBOA – die manchmal weniger invasive Alternative

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