„The Aorta will f#@k you up….“ Aortendissektion

„The Aorta will f#@k you up….“ Aortendissektion

„The Aorta will f#@k you up….“ – ein Zitat aus einem weiteren SMACC Vortrag aus dem Jahre 2016 welcher ziemlich zutreffend ist. Der akute thorakale Schmerz wird im Rettungsdienst meist einem ACS assoziiert. Es kann jedoch auch ein anderes Geschehen, nämlich eine Aortendissektion, dahinter stecken. Eine sofortige Heparinisierung und Verabreichung von Acetylsalicylsäure wäre in diesem Fall fatal. Was die Diagnose dieses Geschehens weiter erschweren kann ist dass nichteinmal ein gerade abgelaufenes Schmerzereignis sondern andere Beschwerden der Grund für den Ruf nach dem Rettungsdienst war.

Bei einer Aortendissektion kommt es zur Ablösung der Wandschichten in der Aorta und somit zur Einblutung zwischen diese. Dieser Prozess kann fortschreiten. Es kommt somit zur Entstehung eines „falschen Lumen“ welches parallel zum eigentlichen Lumen der Aorta läuft und auch rupturieren kann. Abgänge aus der Aorta welche z. B. Extremitäten und andere Organe versorgen können behindert oder verschlossen werden. Dies erklärt auch warum oftmals eine med. Vorstellung aus ganz anderen Gründen als dem sonst immer beschriebenen „Messerstichartigen Schmerz zwischen den Schulterblättern“ erfolgt. Eine Aortendissektion kann u. a. auffallen durch

  • thorakalen Schmerz
  • zerebralen Ausfällen
  • EKG Veränderungen
  • Durchblutungsstörung der Extremitäten
  • Parästhesien / Paresen
  • Nierenfunktionsstörung
  • Puls- / Blutdruckunterschied i. d. meist oberen Extremitäten (nur wenn Beginn der Dissektion nach d. Abgang für die rechte Extremität!)

Ein guter Leitsatz zur Verhärtung eines Verdachtes auf eine Aortendissektion ist:

„Akutes Thoraxschmerzereignis plus ein anderes Beschwerdebild –> Verdacht auf Aortendissektion!“

Wichtig ist daran zu denken dass der Patient zum Zeitpunkt der Sichtung auch schmerzfrei sein kann. Es bietet sich also an bei Beschwerdebildern welche mit einer Aortendissektion in Zusammenhang gebracht werden können auch nach einem bereits vorher abgelaufenen Schmerzereignis zu fragen. Eine letztendliche Diagnose ist nur durch Bildgebung (Rö TX, CT, TEE u. a.) möglich. Allerdings ist bei Verdacht mit gerinnungshemmenden Maßnahmen Zurückhaltung geboten.

Risikofaktoren für eine Aortendissektion sind u. a.:

  • Alter
  • arterieller Hypertonus
  • Marfan Syndrom
  • Aortenklappendefekte

Wichtig ist im Hinterkopf zu behalten dass die Aortendissektion ein Krankheitsbild mit auch heute noch relativ hoher Mortalitätsrate ist. Die Mortalität steigt pro Stunde ab Beginn um ca. 1 %  – 48 h nach Ereignisbeginn beträgt die Sterblichkeitsrate vor allem bei Typ A Dissektion also fast 50 % (1).

Dissektionsarten werden unterschieden zum einen nach DeBakey Typ 1, 2 oder 3 oder nach Stanford Typ A und B. Die Klassifizierung nach Stanford dürfte die gebräuchlichere sein. Bei einer Dissektion Typ A ist der aufsteigende Aortenbogen betroffen, beim Typ B die absteigende Aorta. Diese Unterscheidung ist zwar erst nach Bildgebung möglich, jedoch für die definitive Therapie entscheidend. Kann eine Typ B Dissektion oftmals via Stent-Graft oder gar nur medikamentös behandelt werden ist die Typ A Dissektion eine absolute Notfall-OP Indikation welche auch einer Herz-Thorax-Chirurgie bedarf.

Aortic_dissection_class

Im präklinischen Setting besteht das Therapieziel aus einer suffizienten Analgesie sowie bei weiter vorhandenem Hypertonus den Blutdruck auf =/< 120 mm/Hg sowie auch die Frequenz auf =/< 60 min. zu senken. Die Senkung der Frequenz (wenn notwendig) sollte mit ß-Blocker und vor allem vor der Blutdrucksenkung mit anderen Medikamenten erfolgen da sonst eine Reflextachycardie erfolgen kann. Muss ausschließlich der RR gesenkt werden kann auf Urapidil zurückgegriffen werden. Liegt bereits eine Hypotonie oder ein Schockgeschehen vor so muss dieses selbstverständlich mittels Volumenboli und Katecholaminen (vorsichtig titriert via Perfusor) angegangen werden. Eine präklinische Narkoseeinleitung ist bei diesem Patientenklientel wenn irgend möglich zu vermeiden. Das hier beschriebene Vorgehen beruht auf internationalen Empfehlungen; eine deutsche AWMF Leitlinie zur Therapie bei Typ A Dissektion ist derzeit in Arbeit (geplante Fertigstellung Ende 2018).

SMACC Vortrag Dr. David Carr als Podcast

 


(1) Mortality for acute aortic dissection near one percent per hour during initial onset. March 10, 2013; Minneapolis Heart Institute Foundation

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