„Serienkiller“ Brustschmerz

„Serienkiller“ Brustschmerz

Im letzten Post habe ich einige, potentiell gefährliche, Arbeitsdiagnosen zu häufigen Meldebildern vorgestellt. Hintergrund war, nocheinmal ins Bewusstsein zu rufen, dass man immer auch an das Schlimmste denken muss und bis zum Ausschluss auch davon ausgehen sollte.

Aufbauend auf den ersten Post zu diesem Thema möchte ich hier auf die, unter dem Meldebild „Brustschmerz“ aufgeführten Arbeitsdiagnosen noch etwas näher eingehen und den ein oder anderen Gedankenstoß bzw. Tip zur Wegfindung zur ein oder anderen Arbeitsdiagnose aufführen.

ACS

Anamnese Risikofaktoren….

  • Nikotinabusus
  • arterielle Hypertonie
  • Diabetes
  • Hypercholesterinämie
  • familiäre Disposition

Ableitung eines 12-Kanal EKGs mit Beachtung auch der nicht „geläufigen“ Veränderungen (ST-Hebung oder -Senkung) – u. a. ….

Und immer daran denken; ein EKG fordert eigentlich immer ein Zweites. Soll heißen; kommt mir das erste EKG schon ein wenig spanisch vor, zeigt aber keine eindeutige Pathologie bei bestehender Klinik, sollte man sich nicht scheuen nach ein paar Minuten ein weiteres EKG auszudrucken – oder vielleicht auch ein Drittes. Man kann hier manchmal sein blaues Wunder erleben.

Auch gilt…

  • EIN JUNGES ALTER IST KEIN AUSSCHLUSSKRITERIUM BZGL. MI!!!
  • EIN NEGATIVER EKG BEFUND IST KEIN AUSSCHLUSSKRITERIUM BZGL. MI!!!

Lungenembolie

Auch hier finden sich evtl. die ein oder anderen Hinweise bereits in der Anamnese…

  • Hormontherapie (auch von Kontrazeptiva, v. a. in Kombi mit Nikotinabusus)
  • Tumorleiden
  • langes Sitzen (Reise, Büro)
  • vorangegangene Immobilität (z. B. Krankenhausaufenthalte / OP)
  • Schwangerschaft

Im EKG können vor allem auch ST-Strecken Veränderungen auffallen, der lehrbuchmäßige S1/Q3 Typ ist eher seltener und vor allem bei schweren Embolien zu sehen. Auch eine anhaltend niedrige SpO2 trotz hoch dosierter Sauerstoffgabe kann in Verbindung mit Anamnese und Klinik wegweisend sein; das etCO2 wird auch eher niedrig ausfallen. Hat man präklinisch wirklich mal eine BGA zur Verfügung, so wird mitunter ein Gap zwischen pCO2 und etCO2 auffallen.

Alle hier oben aufgeführten Symptome sind für sich alleine nicht aussagekräftig genug um eine LE zu diagnostizieren oder auszuschließen. Sie sind immer im Gesamten und in Zusammenhang mit dem klinischen Bild zu beurteilen. Nicht umsonst ist die LE oftmals ein kleiner Wolf im Schafspelz.

Oben ein EKG einer jungen Patientin mit akuter Lungenembolie und S1-Q3-T3 im EKG.

Aortendissektion

Anamnestisch ist hier vor allem auch die bekannte und vor allem meist auch schlecht eingestellte arterielle Hypertonie gegeben. Ebenso können bekannte Bindegewebserkrankungen wie z. B. das Marfan Syndrom oder Ehlers Danlos Syndrom wegweisend sein. Der Patient dürfte hierüber meist Bescheid wissen. Andererseits sind diese Patienten in der Regel auch mit einem etwas geschulten Auge gut zu erkennen; siehe folgende Links…

Der meist im Lehrbuch beschriebene „messerstichartige“ Schmerz zwischen den Schulterblättern muss nicht immer vorhanden sein, ist jedoch bei Vorhandensein und vor allem auch weiterer Ausdehnung Richtung unterer Thorax und oder Abdomen schon ziemlich hinweisend. Auch die Kombi Thoraxschmerz in Kombination mit einer neurologischen Auffälligkeit sollte alle Alarmglocken schrillen lassen. Auch der Satz „Thoraxschmerz plus ein anderes Symptom = Aortendissektion bis das Gegenteil bewiesen ist“. Ein gutes Fallbeispiel hierzu lieferten kürzlich die Kollegen von Nerfallmedizin in Teil 1 und Teil 2.

Nicht umsonst heißt es… „The Aorta will f#@k you up….

Myokarditis

ST-Strecken Hebungen in mehreren, unter anderem nicht zusammenhängenden Ableitungen bei fehlender ST-Senkung in den gegenüberliegenden Ableitungen in Verbindung mit Brustschmerz und evtl. Fieber deuten eventuell auf ein Myokarditis hin. Hier sollte man sich die Frage nach einem vielleicht kürzlich abgelaufenen fieberhaften Infekt nicht verkneifen.

Next day with diffuse ST elevation
Dr. Smiths´s ECG Blog – Myokarditis (https://hqmeded-ecg.blogspot.com)

Pneumothorax

Hier will ich vor allem nochmal auf die Möglichkeit eines Pneumothorax auch abseits der Traumatologie hinweisen. Auch dieser äußert sich oft mit akutem Thoraxschmerz und Atemnot. Er kann bei Patienten mit gesunder Lunge genauso auftreten wie bei Patienten mit vorgeschädigter; z. B. bei COPD. Auch aus einem Spontanpneu kann sich im Extremfall ein Spannungspneu entwickeln. Einen Pneumothorax präklinisch zu diagnostizieren kann u. a. durch Perkussion sowie das beim Abhören fehlende Atemgeräusch gelingen. Bildgebend steht präklinisch evtl. ein Sono zur Verfügung.

 

 

 

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