Intubation; Patient wird schlechter… und jetzt?

Intubation; Patient wird schlechter… und jetzt?

Vor kurzem wurde hier ein Blogbeitrag zum Thema NIV bei Atemversagen veröffentlicht. Haney Mallemat (Twitter: @CritcalCareNow) hatte hierzu einige gute Tips was das Handling angeht welche ich dort weitergegeben habe. Manchmal kommt man aber eben nicht umhin einen Patienten auch zu intubieren; entweder nach einem NIV Versuch oder gar sofort. Nicht immer wird der Zustand des Patienten sofort besser. Er kann sich sogar verschlechtern; manchmal sogar rapide. Dies kann sich auf der hämodynamischen Seite sowie beim Oxygenierungsstatus des Patienten bemerkbar machen.

Was die Hämodynamik angeht, kann der Verlust des Sympathikotonus durch die Narkoseeinleitung verantwortlich sein. Eine vorherige Stabilisierung sowie das Bereithalten von Katecholaminen ist somit anzuraten. Ebenso kann sich der hämodynamische Einbruch natürlich auch in den SpO2 und etCO2 Werten wiederspiegeln.

Aber eben auch die Beatmung selbst kann auf beiden Seiten für eine Verschlechterung verantwortlich sein. Zum Aufspüren der in Frage kommenden Ursachen sowie zu deren Behebung hat Haney Mallemat ebenfalls ein par gute Tips welche zum Teil nicht wirklich neu sondern nur etwas modifiziert sind.

Wer mit Atemwegsmanagement und Beatmung zu tun hat, dem ist sicherlich das Mnemonic DOPES ein Begriff. Es dient der Ursachenforschung.

  • D Displaced ET (fehlplazierter Tubus)
  • O Obstruction (Verengung / Verschluss z. B. Knick im Schlauch, Pat. beißt auf Tubus, Blut oder Fremdkörper im Tubus)
  • P Pneumothorax
  • E Equipment (alle Schläuche konnetktiert?, Fehlfunktion Beatmungsgerät?)
  • S Stacked breath (Blähung durch Auto-PEEP –> Luft kann nicht abgeatmet werden) Führt zu erhöhtem Druck; auch intrathorakal und somit auch zu hämodynamischen Problemen

Sein Mnemonic zur Ursachenbehebung lautet DOTTS.

  • D Disconnect ET (Ventilator vom Tubus diskonnektieren –> Auto-PEEP angesammelte Luft kann entweichen, evtl. auf den Thorax pressen.
  • O 100% O2 und Beatmungsbeutel Durch Sehen (gleichmäßige Thoraxbewegung), Hören (Luft-Leck / Cuff defekt oder nicht richtig geblockt und Fühlen (Widerstand) lassen sich Probleme erkennen und beheben.
  • T Tube position (liegt der Tubus da wo er nach Intubation lag [Markierung Zahnreihe])
  • T Tweak Ventilator Beatmungseinstellungen anpassen. Vor allem bei Patienten mit obstruktiver Atemwegserkrankung auf ausreichende Ausatemzeit achten (AF↓-Vt↓,iTime↓)
  • S Sonographie Mittels US können einige Ursachen detektiert und somit in Folge behoben werden (z. B. einseitige Tubuslage, Pneumothorax, V. a. Lungenembolie, Lungenödem u. a.)

Auch die Druckangaben am Ventilator sollten begutachtet und verstanden werden; bieten auch sie eine Hilfe das Augenmerk in die ein oder andere Problemecke zu führen.

Der Peak Pressure zeigt den maximalen Druck während der Einatemphase und gibt somit einen Gesamteindruck über die Dehnbarkeit und den Widerstand der Lunge (Compliance und Resistance). Der Plateau Pressure gibt den an den Alveolen anliegenden Druck am Ende der Inspiration an. Während dessen besteht kein Flow und somit kein Widerstand. Betrachtet man beide Drücke in der Gegenüberstellung, lässt sich auf das Grundproblem evtl. Rückschluss ziehen und dieses auch angehen (Therapie, Beatmungseinstellung, Fehlerbehebung). [1]

Peak und Plateau hoch → niedrige Compliance (ARDS, Lungenödem, Pneumothorax)

Peak hoch und Plateau normal → Resistance Problem (z. B. Bronchokonstriktion, eingeengtes Tubusvolumen)


[1] High airway and alveolar pressures. by , Last updated

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