PCI nach ROSC ohne STEMI – sofort oder verzögert? Macht das einen Unterschied?

PCI nach ROSC ohne STEMI – sofort oder verzögert? Macht das einen Unterschied?

Die kardiovaskuläre Erkrankung stellt einen hohen Anteil der Ursachen eines Herz-Kreislauf Stillstandes dar. Eine grundsätzliche, zeitnahe PCI nach ROSC dürfte aus rein logischen Gründen also durchaus Sinn machen. Nicht zuletzt aus diesen Gründen fordert der GRC auch die Möglichkeit einer sofortigen PCI Möglichkeit 24/365 für Cardiac Arrest Zentren [1]. Es stellt sich jedoch immer wieder die Frage, ob wirklich alle Patienten mit dem Verdacht eines Infarktes nach ROSC, auch wenn keine ST-Hebung vorliegt, sofort interveniert werden müssen, bzw. ob daraus ein Vorteil entsteht.

Dieser Frage ging nun eine Studie (COACT trial) nach, deren Ergebnisse in folgendem Artikel von J. S. Lemkes et al veröffentlicht wurden.

Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, et al. Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. N Engl J Med. 2019:NEJMoa1816897. doi:10.1056/NEJMoa1816897.

Es handelt sich hierbei um eine Multicenter Studie (19 Zentren in NL). Inkludiert wurden Patienten mit ROSC nach primär defibrillierbarem Rhythmus und keine Anzeichen eines STEMI im EKG bei Aufnahme in der Klinik. Ausgeschlossen wurden Patienten mit STEMI, kardiogenem Schock oder einem vermuteten Arrest nicht Koronar bedingter Ursache.

Insgesamt wurden 552 durch eine 1:1 Randomisierung in die Studie aufgenommen. Nach nachträglichem Ausschluss der Patienten welche eine Einwilligung widerrufen hatten stand eine Gruppe von 273 Patienten mit sofortiger PCI (Zeitrahmen < 2 h) sowie eine zweite Gruppe mit verzögerter Angio (nach neurologischer Erholung / Entlassung von ICU) mit 265 Patienten (Gesamt n=538) zur Auswertung zur Verfügung.

Aus Gruppe 1 erhielten 265 Patienten eine PCI, aus Gruppe 2 waren es 172 Patienten. Als primärer Endpunkt war das 90 Tage Überleben angegeben. Sekundäre Endpunkte waren

  • 90 Tage Überleben mit gutem neurologischem Outcome bis moderater Einschränkung
  • Myokardiale Schädigung
  • Dauer der Katecholaminpflicht
  • Anzeichen von Schock
  • Auftreten von ventrikulärer Tachykardie
  • Dauer der Beatmungspflicht
  • Fulminante Blutung
  • Auftreten von AKI und Notwendigkeit der Nierenersatztherapie
  • Zeit bis TTC
  • Neurologischer Status bei Entlassung von ICU

Das primäre Endziel 90 Tage Überleben wurde in Gruppe 1 von 176 und in Gruppe 2 von 178 Patienten erreicht. Es ergab sich also kein statistisch signifikanter Unterschied durch die Differenzierung ob die PCI sofort oder erst verzögert erfolgte. Auch in allen oben aufgelisteten sekundären Endpunkten kam es zu keinem signifikanten Unterschieden.

Rettungsdienstlich ergibt sich meiner Ansicht nach hieraus die Fragestellung ob  wirklich grundsätzlich jeder Patient mit ROSC in ein Haus mit 24 h PCI Möglichkeit transportiert werden muss, auch wenn hierdurch längere Fahrtstrecken in Kauf genommen werden müssen. Oder ob Patienten welche keinen Hinweis auf einen STEMI geben auch im örtlichen Haus aufgenommen und stabilisiert werden können und eine evtl. spätere Sekundärverlegung angestrebt werden kann. Was ist Eure Meinung….?

Bei Vorhandensein eines Cardiac Arrest Centers in unmittelbarer Nähe ist selbstverständlich dieses zu bevorzugen, da neben der PCI Möglichkeit auch andere Punkte einen positiven Einfluss auf den weiteren Verlauf haben können.

Informativ möchte ich auch nicht unerwähnt lassen, dass sich derzeit eine weitere Studie [2] in Schweden mit der PCI Frage in diesem Zusammenhang beschäftigt und es sicherlich interessant wird auch deren Ergebnisse präsentiert zu bekommen. Informationen zum laufenden DISCO trial (Direct or Subacute Coronary Angiography in Out-of-hospital Cardiac Arrest) können unter ClinicalTrials.gov eingesehen werden.

Den mit diesem Blogeintrag zusammenhängende Podcast in Zusammenarbeit mit den Kollegen von Pin-Up-Docs findet ihr hier!


[1] Scholz KH, Andresen D, Böttiger BW, et al. Qualitätsindikatoren und strukturelle Voraussetzungen für Cardiac-Arrest-Zentren — Deutscher Rat für Wiederbelebung/German Resuscitation Council (GRC). Notfall + Rettungsmedizin. 2017;20(3):234-236. doi:10.1007/s10049-017-0288-4.

[2] Lagedal R, Elfwén L, James S, et al. Design of DISCO—Direct or Subacute Coronary Angiography in Out-of-Hospital Cardiac Arrest study. Am Heart J. 2018;197:53-61. doi:https://doi.org/10.1016/j.ahj.2017.11.009.

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