Der adipöse Patient im Rettungsdienst

Der adipöse Patient im Rettungsdienst

Von Adipositas spricht man wenn die Ansammlung von Körperfett zu einem Gesundheitsrisiko werden kann. Nach Angaben der WHO leiden derzeit im europäischen Raum ca. 23 % aller Frauen und 20 % der Männer an Adipositas [1]; die Tendenz ist gefühlt wohl eher steigend. Festgemacht wird Adipositas anhand des BMI; ab > 25 spricht man von Übergewicht, ab > 30 von Adipositas [2].

Dass Übergewicht vor allem längerfristig zu einem Gesundheitsrisiko führt, ist allseits bekannt. Vor allem viele chronisch verlaufende Krankheiten stehen damit in Zusammenhang. Diese führen nicht selten zu Akutereignissen welche den Rettungsdienst auf den Plan rufen. Aber auch nicht mit dem Übergewicht in Verbindung stehende Ereignisse können dem Rettungsdienst einen adipösen Patienten bescheren; z. B. nach Verkehrsunfall.

Neben den, ab einem bestimmten Körpergewicht, vor allem oftmals transport-ogistischen Problemen müssen natürlich die ein oder anderen mit dem Übergewicht zusammenhängende physiologische Veränderung beachtet werden.

Ein im März 2019 in der Zeitschrift „Intensive Care Medicine“ erschienener Artikel [3] befasst sich zusammenfassend mit der Auswirkung dieser Thematik. Der Fokus liegt vor allem auf dem klinischen Bereich. Einige Punkte haben jedoch bereits im präklinischen Bereich Bedeutung und sollten beachtet werden. Vor allem die Atmung sowie der Kreislauf ist betroffen und auch bei der Pharmakotherapie ist einiges zu beachten und ich möchte diese Punkte aus dem Artikel hier zusammenfassen.

Atmung

  • Sauerstoffverbrauch steigt
  • CO2 Bildung steigt
  • Atemarbeit steigt
  • Adominalorgane drücken in den Thorax
  • Lungencompliance fällt
  • Funktionale Residualkapazität fällt
  • Risikofaktor für schwierige Maskenbeatmung und Intubation
  • Inzidenz für ARDS ist höher

Daraus sollte für die Versorgung resultieren…

  • Oberkörperhochlagerung (Erleichterung der Atemarbeit, Entlastung der Lunge vom Druck der Abdiminalorgane)
  • Frühzeitiges O2 Angebot unter ständiger SpO2 und bestenfalls auch etCO2 Messung
  • Immer mit schwierigem Atemweg rechnen und Alternativen bereitlegen
  • Verlängerte Präoxygenierung am besten mittel NIV und PEEP; evtl. DSI statt RSI
  • Bereits präklinisch auf lungenprotektive Beatmung mit niedrigem Tidalvolumen und höherem PEEP achten (s. a. Beatmung im Rettungsdienst – Folgen im klinischen Verlauf?)

Wichtig: Das notwendige Tidalvolumen wird immer nach dem idealen Körpergewicht (IBW) und nicht nach dem tatsächlichen Körpergewicht berechnet!!!

Eine zusammenfassende Podcastepisode mit dem Thema „Ventilating the crashing obese patient“ gibt es von Resuscitation Conference Podcast.

Kreislauf

Hier stehen vor allem bereits chronisch gewordene Veränderungen im Vordergrund; z. Beispiel

  • Hypertonie
  • Rhythmusstörungen
  • Hypertrophie / Kardiomyopathie
  • sekundäre pulmonale Hypertonie

Diese können jedoch jederzeit bei einer akuten Erkrankung oder Verletzung dekompensieren und für Probleme sorgen. Ein stetes Monitoring ist also angeraten. Wobei jedoch gerade die Blutdrucküberwachung mittels oszillometrischen Geräten oftmals schwierig und wenig aussagekräftig sein können. Eine frühzeitige, arterielle Messung ist also gerade für Sekundärtransporte angeraten.

Was die Volumentherapie angeht scheint es hier, im Gegensatz zur Beatmung, besser zu sein sich nicht am tatsächlichen Körpergewicht sondern am angepassten Körpergewicht zu orientieren. Die Formel zur Berechnung lautet:

AdjustedBW=IdealBW+(0.4(ActualBWIdealBW))

Um im Einsatz nicht auf die Berechnung hoher mathematischer Formeln zurückgreifen zu müssen, ist es sinnvoll ein med. Kalkulator App zu nutzen. Hiervon gibt es einige auch kostenlos für iOS oder Android.

Die Dosierung von Katecholaminen sollte nach Wirkung und nicht nach Körpergewicht berechnet erfolgen; was eigentlich immer Sinn macht.

Pharmakologie

Hier kommt es u. a. darauf an ob es sich um lipophile oder hydrophile Substanzen handelt. Eine Dosisanpassung erfolgt am Besten unter Zuhilfenahme des „lean body weight“. Einen guten Artikel hierzu gibt es bei FOMINA.


[1] WHO Europe „Welt Adipositas Tag: Adipositas und ihre Folgen für die Gesellschaft (abgerufen: 30.04.19)

[2] Definition Adipositas – Universität Leipzig online (abgerufen: 30.04.19)

[3] Schetz, M., De Jong, A., Deane, A.M. et al.Obesity in the critically ill: a narrative review. Intensive Care Med (2019). https://doi.org/10.1007/s00134-019-05594-1

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