Lebensretter Teil I: Cricothyroidotomy / Koniotomie

Lebensretter Teil I: Cricothyroidotomy / Koniotomie

Wie im letzten Blogeintrag versprochen hier die Aufarbeitung des ersten potentiellen „Lebensretters“ – der Koniotomie. Sie stellt die invasivste Maßnahme im Rahmen der Atemwegssicherung dar und ist immer dann gefragt wenn eine Oxygenierung mit anderen Mitteln nicht möglich ist. Hierfür kann es verschiedenste Gründe geben:

  • Schwellung Mund-/Rachenraum (z. B. Anaphylaxie, Angioödem)
  • Im Rachen feststeckender, nicht entfernbarer Fremdkörper
  • Zerstörung der oberen anatomischen Zugangswege (z. B. Trauma)
  • „Can not intubate, can not oxygenate“ (CICO) Situation nach Narkoseeinleitung

Wichtige Grundsätze zur Durchführung einer Koniotomie sind die Unwirksamkeit aller weniger invasiven Lösungsansätze (z. B. Maske/Beutel, SGA, Intubation), die Beherrschung dieser Maßnahme sowie die frühzeitige Entscheidung zu deren Durchführung; heißt bevor eine Hypoxie eintritt.

Es stehen in der Regel drei verschiedene Vorgehensweisen zur Verfügung:

  • Nadelkoniotomie
  • Seldinger Technik
  • chirurgische Technik

Allen drei gemeinsam ist die anatomische Örtlichkeit des Atemwegszuganges:

256px-Cricothyrotomy
1 Schildknorpel, 2 Ligamentum cricothyroideum, 3 Ringknorpel, 4 Trachea, A Koniotomie, B Tracheotomie                                By PhilippN [GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html), CC-BY-SA-3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/) or CC BY-SA 2.5-2.0-1.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.5-2.0-1.0)%5D, via Wikimedia Commons
Zum Auffinden dieses anatomischen Landmarks empfiehlt sich der sogenannte „Laryngeal Handshake“.

LaryngealHandshake
Laryngeal Handshake: Hyoid>Thyroid>Cricoid>Cricoid Membran (Copyright Airway Cam Technologies Inc., used with permission)

Die Durchführung des „Laryngeal Handshake“ empfiehlt sich grundsätzlich bei Beginn jeder Atemwegssicherungsmaßnahme. Zum einen bereitet man sich selbst gedanklich auf den ggf. „schlimmsten Fall der Fälle“ vor, zum anderen ist man über die anatomischen Gegebenheiten und evtl. Schwierigkeiten von Anfang an informiert.

Nadelkoniotomie

Diese erfolgt mittels der Einführung einer großlumigen (14 G) Nadel im 45 Grad Winkel vom Schildknorpel gesehen zum Körperstamm. Die Nadel kann über den Luer-Konnektor  und einem 3,5er ETT Konnektor Teil mit einem Beatmungsbeutel verbunden werden.  Sie kann jedoch meiner Meinung nach nur als Überbrückung gesehen werden da sie einige Limitationen und Gefahren aufweist(1):

  • minimale Luftzirkulation, hoher Druck wird benötigt
  • Gefahr des Barotraumas bei völlig verschlossenem oberhalb liegendem Atemweg
  • nicht blockbar → kein Aspirationsschutz, bei nicht völlig dicht geschwollenem Atemweg entweicht die Luft evtl. durch den Mund-/Rachenraum

Aus diesen Gründen ist oftmals eine eher schlechte Oxygenierung über nur wenige Minuten bei fehlender Ventilation und daraus resultierender massiver respiratorischer Azidose zu erzielen.

Koniotomie mit Seldinger Technik Devices 

Unter der Koniotomie mit Seldinger Technik ist der Zugang mittels jeglichem Nadel/Mandrain Devices (z. B. QuickTrach®) zu verstehen. Der Vorteil gegenüber der Nadelkoniotomie besteht in dem größeren Lumen welches eine Oxygenierung und Ventilation in nahezu ausreichendem Maße gewährleistet. Auch eine Möglichkeit der Blockung ist bei neueren Devices gegeben.

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Quicktrach1® Device ohne Blockmöglichkeit

Die meisten Devices besitzen inzwischen einen Stopper für die Nadel. Trotz alledem besteht gerade in einer aufregenden Notsituation bei dieser Technik die Gefahr des Durchstechens der hinteren Trachealwand. Begünstigend hierfür ist ein falscher Ansatzwinkel sowie sofortige Unterbrechung des notwendigen Kraftaufwandes welcher zum Durchdringen des Ligamentum Cricothyroideum notwendig ist. Hieraus entstehende Gefahren sind:

  • Tracheo/Ösophagale Fistel
  • Pneumomediastinum

Chirurgische Koniotomie

Der chirurgische Zugang erfolgt durch eine Inzision mittels Skalpell. Für eine Notfallkoniotomie hat sich hierbei das Vorgehen mit einem horizontalen Hautschnitt und anschließender vertikaler Eröffnung des Ligamentum Cricothyroideum bewährt. Außer einem Skalpell, dem Finger sowie einem Bougie wird im Notfall eigentlich nicht viel mehr benötigt.

SFB
Skalpell – Finger – Bougie Technik (mein Finger kann sehen!)

Vorgehen:

  • Desinfektion
  • auffinden der Lokalität (Laryngeal Handshake)
  • Horizontale Hautinzision (ca. 3 cm)
  • Tasten des Ligamentum (erinnere „mein Finger kann sehen!“)
  • vertikale Inzision durch das Ligamentum
  • Rotation des Skalpells um 45 Grad
  • Einführen des Fingers und ertasten der korrekten anatomischen Lage (erinnere „mein Finger kann sehen!)
  • Einführen des Bougie neben dem Finger um ein „Verlieren“ des Zuganges zu vermeiden
  • Entfernen des Fingers und Einführen des Tubus (meist Größe 6) über den Bougie

Der Vorteil dieser Methode ist die Vermeidung der in den beiden erst genannten Methoden beschriebenen Nachteile. Durch den Einsatz des Fingers als „verlängertes Auge“ kann die korrekte Identifizierung des Ligamentum sowie der korrekten Lage in der Trachea weitestgehend gewährleistet werden. Der chirurgische Zugang sollte jedoch auf Grund der kleinen anatomischen Verhältnisse nicht bei Kindern unter 10  – 12 Jahren angewendet werden.

In folgendem kurzen Film seht Ihr das oben beschriebene Vorgehen an einem tatsächlichen Patienten. Vielleicht fällt Euch auch auf welcher Schritt etwas vernachlässigt wurde.

Surgical Cricothyroidotomy via LIFE IN THE FASTLANE

EMCrit Podcast 131 – Cricothyrotomy – Cut to Air: Emergency Surgical Airway via EMCRIT

Bruce R Paix and William M Griggs (2012) Emergency surgical cricothyroidotomy: 24 successful cases leading to a simple ‘scalpel–finger–tube’ method, Emergency Medicine Australasia (2012) 24, 23–30. doi: 10.1111/j.1742-6723.2011.01510.x

Trainingsmöglichkeit

Um die einzelnen Schritte der Durchführung trainieren zu können bietet sich das Basteln eines relativ realitätsnahen Koniotomietrainers an. Hierzu wird eine Schweinegurgel (komplett mit Zunge, Kehlkopf und Trachea) vom Metzger, ein günstiges Schneidebrett als Unterlage sowie zwei Kabelbinder und eine Moosgummiplatte benötigt. Die Fertigstellung kostet zwar einen geringen Aufwand, ist jedoch auf jeden Fall günstiger als industriell angebotene Trainingsgeräte. Es können alle oben genannte Varianten der Koniotomie mit diesem Trainer simuliert werden.

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Koniotomietraining am selbstgebauten Trainer (hier Skalpell-Finger-Boogie Variante)

Take Home

  • Die Koniotomie stellt den einzigen Zugang zu den Atemwegen dar wenn der Patient nicht durch Tubus, Maske/Beutel oder SGA beatmet werden kann
  • Sie sollte erfolgen bevor ein hypoxischer Zustand am Patienten auftritt (siehe Vortex Approach)
  • Im Falle einer CICO Situation ist sie absolut lebensrettend
  • Jeder der mit der Notwendigkeit einer Atemwegssicherung in Berührung kommen kann sollte sie trainieren und beherrschen; spätestens jedoch dann wenn er eine Intubation unter Narkose durchführen möchte
  • Der chirurgische Weg scheint trotz seiner Invasivität der erfolgsversprechendste sowie der mit am wenigsten Nachteilen behaftete Weg zu sein
  • Ein stetes Training dieser Maßnahme sowie das kognitive Verinnerlichen der Vorgehensweise ist angeraten

Und nicht vergessen, auch gerade wegen der Ivasivität dieser Maßnahme, lautet die Frage:  „Are my intentions honorable?“ (Dr. John Hinds 1980 – 2015)

 

(1) Scrase, I. and Woollard, M. (2006), Needle vs surgical cricothyroidotomy: a short cut to effective ventilation. Anaesthesia, 61: 962–974. doi:10.1111/j.1365-2044.2006.04755.x

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6 Gedanken zu „Lebensretter Teil I: Cricothyroidotomy / Koniotomie

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