Lebensretter Teil II: Thorakotomie

Lebensretter Teil II: Thorakotomie

Der traumatisch bedingte Cardiac Arrest stellt im Vergleich zum Cardiac Arrest anderer Ursache eher eine Seltenheit im rettungsdienstlichen Alltag dar. Bisher wurde immer davon ausgegangen dass Reanimationsbemühungen bei einem solchen Ereignis  eigentlich eher aussichtslos sind. Neuere Papers zeigen jedoch Erfolgsaussichten von bis zu 7,5 % – 9,7 % (1,2); dies entspricht in etwa den deutschen Zahlen bei OHCA anderer Ursache.

Wichtig um hier zum Erfolgt zu kommen ist die rasche Beseitigung der evtl. für den Stillstand verantwortlicher Ursachen:

  • Hypoxie →Beatmung / Intubation
  • Hypovolämie → Blutung stillen / Volumengabe
  • Spannungspneumotohorax → beidseitige Thoraxdrainage

Gerade bei einem traumatischen Arrest stumpfer Ursache lässt sich hierdurch evtl. schon einiges erreichen wenn diese Maßnahmen zeitnah und zügig ausgeführt werden. Die Auswirkungen einer Herzdruckmassage bei traumatisch bedingtem Arrest bleiben fragwürdig (3). Zum einen ist bei einer Hypovolämie mangels zirkulierendem Blut kein Kreislauf aufzubauen und zum anderen muss bei penetrierenden Traumen daran gedacht werden dass der / die Fremdkörper weiteren Schaden im Thorax durch die Kompression anrichten können. Auch Rippenfrakturen können in diesem Zusammenhang zu weiteren Verletzungen an Lunge und Herz führen. Sind penetrierende Verletzungen die Ursache für den traumatischen Kreislaufstillstand kommt die Thorakotomie ins Spiel. Man unterscheidet zwischen einer seitlichen Eröffnung des Thorax welche leider nur einen sehr bedingten Zugang zum Brustraum und somit auch nur eine eingeschränkte Therapieoption bietet und der Eröffnung des gesamten Brustraumes über eine Schnittführung wie im Titelbild gezeigt (Clamshell Thoracotomy).

Ein Video eines durch eine Clamsehll Thoracotomy eröffneten Brustkorbes findet ihr hier:

Sie bietet den Vorteil des Einblicks sowie Zugriffs in den gesamten Thoraxraum mit Therapieoptionen wie:

  • Entlastung Herzbeuteltamponade
  • Klemmung der absteigenden Aorta
  • Auffinden und Stillen von Blutungsherden im Thorax

Im Paper von Barnard, et al. (2) wird das Überleben von Patienten welche eine  Thorakotomie erhalten haben mit bis zu 21 % angegeben. Die Thorakotomie stellt einen massiv invasiven Eingriff dar welcher auch in den derzeit gültigen ERC Leitlinien als Therapieoption im Algorithmus aufgeführt wird.

"Cardiac tamponade and resuscitative thoracotomy. Cardiac tamponade is the underlying cause of approximately 10% of cardiac arrest in trauma.97 Where there is TCA and penetrating trauma to the chest or epigastrium, immediate resuscitative thoracotomy (RT) via a clamshell incision188 can be life saving.189 The chance of survival is about 4 times higher in cardiac stab wounds than in gunshot wounds. 190Resuscitative thoracotomy is also applied for other life threaten- ing injuries; the evidence was examined in 2012191 and guidelines produced which recommend that, after arrival in hospital, the deci- sion to proceed with RT should include the following criteria:

• blunt trauma patients with less than 10 min of prehospital CPR; 

• penetrating torso trauma patients with less than 15 min of CPR.

These guidelines estimate survival rates for RT of approximately 15% for all patients with penetrating wounds and 35% for patients with a penetrating cardiac wound. In contrast, survival from RT following blunt trauma is dismal, with survival rates of 0–2% being reported. Successful RT is time critical. One UK service recommends that if surgical intervention cannot be accomplished within 10 min after loss of pulse in patients with penetrating chest injury, on scene RT should be considered.10 Based on this approach, of 71 patients who underwent RT at scene, 13 patients survived and 11 of these made a good neurological recovery."
(A. Truhlárˇ et al. / Resuscitation 95 (2015) 148–201)

Zur Eröffnung des Thorax wird ein Skalpell zur Haut- und Fettgewebedurchtrennung benötigt. Das Muskelgewebe wird mittels Schere getrennt.  Das Sternum wird in der Regel mit einer sogenannten Gigli Säge durchtrennt; auch hier kann die schwere Verbandschere evtl. ausreichend sein (4). Neben dem Handwerkszeug ist natürlich die Überwindung zum Durchführen dieser Maßnahme sowie vor allem deren vorherige Übung, am besten im Team, nötig!

Video Training Thorakotomie Sydney HEMS:

Vorführung Thorakotomie London HEMS:

Ein Tweet aus der EMS Gathering Conference 2016 zeigt mit welcher Häufigkeit das Team von London HEMS eine präklinische Thorakotomie durchführt:

London Thoracotomy

Das Einüben eines solchen Ablaufes ist aufwendig und in Deutschland bisher nur in wenigen Kursen Bestandteil. Im März 2017 fand zum Beispiel der erste PERT Kurs in Berlin mit internationaler Faculty statt. Auch das West Midlands Surgical Training Centre  in England bietet einen guten Kurs (PHEM ESS) hierzu an. Allerdings wurde auch in Deutschland in jüngster Zeit ein Fall der prähospitalen Clamshell Thorakotomie in der Zeitschrift „Der Unfallchirurg“ beschrieben; leider mit letalem Ausgang trotz aller Bemühungen:

Rudolph M, Schneider NRE, Popp E. Clamshell-Thorakotomie nach thorakalen Messerstichen. Unfallchirurg. 2017;120(4):344-349. doi:10.1007/s00113-016-0287-9.

Eine Thorakotomie stellt eine u. U. lebensrettende Maßnahme dar welche Überwindung, Übung aber auch Gefahren für den Helfer (Kontamination) darstellt. Sie sollte als zügig angewandte „ultima ratio“ besonders bei penetrierendem Trauma auch im präklinischen Bereich bedacht werden. Immer unter der Abwägung der Aussichtserfolge! Hier ist das Patientenalter sowie die evtl. schweren Begleitverletzungen (z. B. SHT) mit einzubeziehen. Einen gut bebilderten Algorithmus zum TOHCA sowie der Thorakotomie findet ihr in diesem Artikel:

Sherren PB, Reid C, Habig K, Burns B. Algorithm for the resuscitation of traumatic cardiac arrest patients in a physician-staffed helicopter emergency medical service. Crit Care. 2013;17(2):P281. doi:10.1186/cc12219.

Vortrag Dr. J. Hinds zum Thema Thorakotomie (SMACC Chicago 2015)

Und in diesem Sinne nicht vergessen: auch gerade wegen der Ivasivität dieser Maßnahme, lautet die Frage:  „Are my intentions honorable?“ (Dr. John Hinds 1980 – 2015)


(1) Traumatic Cardiac Arrest: Who Are the Survivors? Lockey, David et al. Annals of Emergency Medicine , Volume 48 , Issue 3 , 240 – 244

(2) Epidemiology and aetiology of traumatic cardiac arrest in England and Wales — A retrospective database analysis Barnard, Ed et al. Resuscitation , Volume 110 , 90 – 94

(3) Use of CPR hemorrhagic shock, a dog model. Jeffcoach, David R. et al. Journal of Trauma and Acute Care Surgery:  July 2016 – Volume 81 – Issue 1 – p 27–33

(4) Emergency Thoracotomy: ‘How to Do It.’ Wise, D et al.  Emergency Medicine Journal : EMJ 22.1 (2005): 22–24. PMC. Web. 18 Apr. 2017.

Lebensretter Teil I: Cricothyroidotomy / Koniotomie

Lebensretter Teil III: „resuscitative hysterotomy“

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