Prähospitale Bluttransfusion?

Prähospitale Bluttransfusion?

Eine der führenden Todesursachen bei Traumapatienten ist das Verbluten bzw. die Folge des hämorrhagischen Schocks. Eine Volumengabe in Form von kristalloiden oder in Extremfällen auch kolloidalen Infusionslösungen führt aber nicht zum Ersatz des für den Sauerstofftransport notwendigen Hämoglobin sowie den notwendigen Gerinnungsfaktoren. Was läge also näher als bereits in der präklinischen Phase Transfusionen von Erykonzentraten, Plasma und Thrombozyten anzubieten? Oder, was hindert uns daran?

Die drei wesentlichen Punkte:

  • In Deutschland geltendendes Transfusionsgesetz sowie Abrechnungsproblematik
  • Logistische Probleme (Bezug, Lagerung, Erwärmung)
  • Fehlender Nachweis über positiven Einfluss auf das Outcome

Unter anderem aus den beiden erst genannten Gründen ist eine prähospitale Transfusion in Europa bisher sehr begrenzt verbreitet. Vor allem in England wird sie in verschiedenen Rettungsdiensten vorgehalten aber auch die Air Zermatt in der Schweiz betreibt seit einiger Zeit ein Pilotprojekt.

Bisherige Daten zeigen widersprüchliche Tendenzen in Bezug auf das Outcome bei einer prähospitalen Verabreichung von Erykonzentraten. In einer Arbeit von Weaver et al (1) zeigte sich zwar eine Steigerung der ROSC Rate bei traumatischem Cardiac Arrest aber keine Steigerung des Langzeitüberlebens. Andererseits zeigt eine Arbeit von Powell et al (2) dass bereits eine Verzögerung von 10 Minuten mit einer erhöhten Letalität einhergeht. Lyon et al (3) weist eine massive Verkürzung der Zeit bis zur Transfusion bei prähospitaler Initiierung nach. Auch in der Arbeit von Holcomb et al (4) kann zwar ein positiver Effekt auf das frühe Outcome jedoch nicht ein grundsätzlicher Überlebensvorteil nachgewiesen werden.

Alle oben erwähnten Arbeiten umfassen keine randomisierten, geblindeten Studien und haben eine relativ geringe Patientenkohorte aufzuweisen. Hier bietet die Arbeit von Holcomb et al mit 1677 Patienten die höchste Patientenzahl. Es bleibt also vieles offen. Derzeit läuft in England eine randomisierte Multi-Centre Studie welche sich explizit mit diesem Thema beschäftigt und hoffentlich eine aussagekräftige Evidence für oder gegen einen prähospitalen Transfusionsbeginn bringt.

Resuscitation with Pre-Hospital Blood Products (RePHILL) Trial (University of Birmingham)

Abgesehen von einem eigentlich logischen Vorteil einer frühzeitigen Erykonzentrat Gabe müssen jedoch auch Plasma und Thrombozytenkonzentrate verabreicht werden um die Gerinnung zu unterstützen. FFP weisen jedoch auf Grund der Kaltlagerung (bis -30 Grad) und der für die Aufwärmung notwendigen Zeit einen massiven Nachteil für die prähospitale Gabe auf. Hier wäre der Einsatz von lyophilisiertem (gefriergetrocknetem) Plasma als aufzulösende Trockensubstanz von Vorteil.

Grundsätzlich sollte bei der Gabe einer hohen Anzahl von Blutprodukten auch die Verschiebung verschiedener Elektrolyte im Auge behalten werden. So kann es zu einer Hypokalzämie durch das in Erykonzentraten vorhandene Citrat kommen was einen weiteren, negativen Einfluss auf die Gerinnung haben kann da bereits durch die Blutung sowie die Verdünnung durch Infusionen ein Abfall des Kalziumspiegels hervorgerufen werden kann (5). Auch kardiale Auswirkungen sind möglich.  Eine Gabe von Kalzium oder Kalzuiumgluconat kann dem entgegenwirken. Ebenso kann es zu einer Verschiebung des Kaliumwertes nach oben kommen.

Zwei gute Podcasts welche sich mit dieser gesamten Thematik befassen könnt Ihr hier erreichen:

FlightBridgeEd „Damage Control Resuscitation“

PHEM Cast „Blood“

Einen ausführlichen Überblick über die, vor allem in Übersee ansässigen, Programme welche Blutprodukte mit sich führen sowie eine umfangreiche Literaturübersicht zum Thema Trauma und Blutung bietet die Website HURT Registry.

(1) Weaver, A., Eshelby, S., Norton, J., & Lockey, D. (2013). The introduction of on-scene blood transfusion in a civilian physician-led pre-hospital trauma service. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine21(Suppl 1), S27. http://doi.org/10.1186/1757-7241-21-S1-S27

(2) Powell EK, Hinckley WR, Gottula A, Hart KW, Lindsell CJ, McMullan JT. Shorter times to packed red blood cell transfusion are associated with decreased risk of death in traumatically injured patients. J Trauma Acute Care Surg. 2016;81(3)

(3) Lyon RM, de Sausmarez E, McWhirter E, et al. Pre-hospital transfusion of packed red blood cells in 147 patients from a UK helicopter emergency medical service. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017;25(1):12. doi:10.1186/s13049-017-0356-2.

(4) Holcomb JB, Donathan DP, Cotton BA, et al. Prehospital transfusion of plasma and Red blood cells in trauma patients. Prehosp Emerg Care off j Natl Assoc EMS Physicians Natl Assoc State EMS Dir. 2015;19. doi:10.3109/10903127.2014.923077.

(5) Vivien B, Langeron O, Morell E, et al. Early hypocalcemia in severe trauma. Crit Care Med. 2005;33. doi:10.1097/01.CCM.0000171840.01892.36.

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