Prähospitale Bluttransfusion – die Diskussion geht weiter….

Prähospitale Bluttransfusion – die Diskussion geht weiter….

Eine Bekanntmachung der DRF Luftrettung zur Einführung der Bereitstellung von Blut- und Plasmakonserven auf ihrem RTH am Standort Greifswald hat in verschiedene SoME die Diskussion um den Nutzen und damit verbunden die Sinnhaftigkeit dieser präklinischen Option erneut entfacht.

Zu dieser Thematik spaltet sich meiner Meinung nach die Landschaft des präklinisch tätigen Personals in zwei „hardliner“ Lager bezüglich pro und con. Auch wenn ich nicht der studierten Gilde des medizinischen Personals angehöre möchte ich zu diesem Thema trotz alledem meine Meinung bekunden.

Die derzeitige Datenlage zur präklinischen Gabe von Ery-Konzentraten ist nicht gerade überzeugend. Hierauf wurde bereits in meinem Post vom Mai 2017 hingewiesen und es hat sich in dieser Sache bisher auch nicht viel Neues ergeben. Eine Auswirkung auf das Langzeitüberleben, und das ist es ja worauf es ankommt, konnte bisher nicht nachgewiesen werden. Dies liegt aber u. a. auch daran dass es bisher keine große RCT gibt. Auf der anderen Seite kann das Ery-Konzentrat auch nicht die alleinige Lösung sein. Unser Blut, welches unser massiv blutender Patient verliert und welches wir ja ersetzen möchten, besteht eben auch aus Plasma und Thrombozyten. Vollblut wäre also evtl. eine Lösung, ist bei uns aber nicht in Umlauf.

Klar sollte auch sein, dass auch die Gabe von Plasma nicht eine wirkliche Verbesserung der Gerinnung erwirken wird, da im Plasmakonzentrat viel zu wenige, für die Gerinnung notwendige Faktoren enthalten sind wenn man betrachtet dass der Patient ja zum einen Faktoren durch die Blutung verliert aber auch durch die Trauma bedingte Koagulopathie verbraucht. Auch die Länge der präklinischen Zeit scheint in Sachen Plasmagabe eine Rolle zu spielen wenn man die Ergebnisse der zwei bisher am aussagekräftigsten Studien betrachtet. Während im PAMPer [1] Trial ein positiver Einfluss auf die 30-Tage Mortalität ausgemacht werden konnte (längere Prähospitalzeit bei längeren Transportstrecken im Luftrettungsdienst) konnte im COMBAT Trial [2] kein Unterschied in der 28-Tage Mortalität ausgemacht werden (kürzere Prähospitalzeit in einem urbanen System).

Aus meinem physiologischen Verständnis spricht sicherlich einiges dafür, dem „leerlaufenden“ Patienten einen nahezu physiologischen Volumenersatz zukommen zu lassen um die Zeit bis zur möglichen klinischen Versorgung überhaupt noch zu schaffen. Es geht ja nicht nur um die Aufrechterhaltung der Makro- und Mikrozirkulation sondern eben auch um den Sauerstofftransport sowie die Gerinnung. Aber wie oben bereits erwähnt reicht gerade in Sachen Gerinnung die Plasmagabe nicht aus; hier ist in meinen Augen die Direktzufuhr der fehlenden Faktoren notwendig. Wasser, und etwas anderes sind unsere Infusionen nicht, egal ob Kristalloide oder Kolloidale, könne zwar die Zirkulation eine gewisse Zeit überbrücken aber eben nicht den Sauerstofftransport sowie die Gerinnung (welche sie eher negativ beeinflussen).

Des weitern tappen wir auch nahezu im Dunkeln was die Selektion der Patienten angeht welche evtl. von einer präklinischen Gabe von Blutprodukten profitieren würde. Auch hierzu gibt es meines Erachtens keine harte Datenlage; weder pro noch con.

Es ist also in meine Augen derzeit nicht möglich zu sagen wohin die Reise in diesem Topic geht. Zum einen kann ich diejenigen verstehen welche sagen es gibt keine Beweise dass eine präklinische Gabe von Blutprodukten einen nachweisbaren Nutzen haben. Auf der anderen Seite werden wir dies aber auch nie herausbekommen wenn nicht die ein oder anderen Zentren anfangen sich mit dieser Thematik zu beschäftigen und präklinische Versuche anstoßen. Diese sollten dann jedoch wissenschaftlich begleitet und am besten mittels randomisierter Studien ausgewertet werden. Nur so werden wir langfristig eine aussagekräftige Antwort erhalten. Alles andere beruht auf beiden Seiten auf persönlicher Erfahrung, Beobachtung und Meinung welche zwar alle in der Medizin ebenfalls einen Stellenwert haben, aber alleine eben keine EBM darstellen.

Das nächste interessante Paper in dieser Angelegenheit dürfte nach wie vor das RePHILL Trial darstellen.

Also würde ich sagen „schau mer mal, dann seh mer scho“. Aber ohne diejenigen welche Themen in der Notfallmedizin aktiv angehen und zur Diskussion stellen würden wir heute noch da stehen wo wir auch vor 30 Jahren waren. Wir sollten diese Vorhaben eben aus diesem Grunde also nicht gleich von Haus aus verteufeln.

Wie seht ihr dieses Thema?


[1] Sperry JL, Guyette FX, Brown JB, et al. Prehospital Plasma during Air Medical Transport in Trauma Patients at Risk for Hemorrhagic Shock. N Engl J Med. 2018;379(4):315-326. doi:10.1056/NEJMoa1802345

[2] Hunter B Moore, MD, Prof Ernest E Moore, MD, Michael P Chapman, MD, Kevin McVaney, MD, Gary Bryskiewicz, Robert Blechar et al;Plasma-first resuscitation to treat haemorrhagic shock during emergency ground transportation in an urban area: a randomised trial. The Lancet VOLUME 392, ISSUE 10144, P283-291, JULY 28, 2018. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31553-8

 

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2 Gedanken zu „Prähospitale Bluttransfusion – die Diskussion geht weiter….

  1. Ich stimme absolut zu. Ich würde mich freuen, wenn wir mehr Pilotprojekte starten würden, um entsprechende Daten zu generieren. Allerdings würde es mich freuen, wenn das alles nicht so sehr „in der nutshell“ stattfinden würde.

    Mir lässt aktuell das Thema Clamshell keine Ruhe, weil man nur schwer an gute präklinische Daten kommt, während gleichzeitig ein kleiner Hype um einen herum geschieht. Genau wie Blutkonserven ist das Thema ungemein spannend und fachlich attraktiv. Aber es ist eben auch so verführerisch für positive Publikationen, dass es eben besonders transparent aufgezogen werden muss.

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  2. Ich kann beide Seiten verstehen! Dennoch sollte man erst mal auf das schauen was derzeit in der Präklink vorhanden ist!
    Einerseits die „hard facts“ wie rechtlicher Rahmen NFS zum Beispiel und auch die „soft facts“ wie zum Beispiel Kollegen, die sagen „Clamshell- sowas mache ich nicht“.

    Von daher ist die Diskussion schon und gut! Und führt meiner Meinung nach in die richtige Richtung, dennoch sollte man die Basics beachten und die wertvollen Ery‘s nicht reisen unternehmen lassen, die ihnen dann schlussendlich auch nur das „leben“ kosten!

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